Title: Szczecin, dnia
Author: Sylwia Bylińska
Last saved by: Józef Gurdała
Company: Wydział Informatyki

Banie, dnia ....................................
Nazwisko, imię ......................................................
................................................................................
Adres ......................................................................
................................................................................
Telefon ...................................................................

										Urząd Gminy Banie
									ul. Skośna 6
										74-110 Banie

WNIOSEK
o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy

................................................................................................................................................................
(nazwa organu administracji)
Inwestor:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)

na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717 ze zm.), zwracam się o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy wydanej przez .....................................................................................................................
(wymienić organ, który ją wydał)
nr decyzji o warunkach zabudowy ........................................................ wydana dnia .......................... na rzecz................................................................. .................................................................................
(podać imię i nazwisko lub nazwę inwestora, na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

Przedkładam następujące załączniki:
•	kopia decyzji o warunkach zabudowy 

...............................................................
(podpis wnioskodawcy)	

A.	Oświadczenie strony na rzecz której decyzja została wydana:

Ja ............................................................................................................................................................ 
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzjo o warunkach zabudowy ............................

................................................................................................................................................................
(podać nr decyzji o warunkach zabudowy i organ, który ją wydał)

na rzecz ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wstępującego z wnioskiem)

......................................................
(podpis)		

B.	Oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce inwestora:

Ja ........................................................................................................................................................... 
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy ................. 

................................................................................................................................................................
(podać nr decyzji o warunkach zabudowy i organ, który ją wydał)

wydanej na rzecz ...................................................................................................................................
(podać inwestora na rzecz, którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)

....................................................
(podpis)